上海市普通高等学校家庭经济困难学生认定申请表

发布时间:2019-10-09作者:设置

上海市普通高等学校家庭经济困难学生认定申请

学校:           院系:         专业:       年级:      班级:        

基本情况

姓名

 

性别

 

出生年月

 

籍贯

 

身份证号码

 

家庭人口

 

手机号码

 

家庭通讯信息

通讯地址

 

邮政编码

 

家长手机号码

    

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作(学习)单位

职业

年收入(元)

健康状况

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生:¨是 □否;(扶贫部门认定)

城乡低保家庭学生:□是 □否;特困供养学生:□是 □否;低收入困难家庭学生þ是 □否;

孤残学生:□是 □否(民政部门认定)

烈士子女:□是 □否(退役军人事务部门认定)

残疾学生:□是 □否 残疾人子女:□是 □否

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        元。

家庭遭受自然灾害情况:                 。家庭遭受突发意外事件:                 

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:                                            

家庭成员失业情况:                  。家庭欠债情况:                            

其他情况:                                                          

个人承诺

承诺内容:(手写如下:)

“本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。”

学生本人

签字

 

民主评议

推荐档次

A.家庭经济一般困难□

陈述理由

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

评议小组组长签字:

 

                 

B.家庭经济比较困难□

C.家庭经济特别困难□

D.家庭经济不困难□

认定意见

院(系)

 

经评议小组推荐、本院(系)认真审核,

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。调整为:

   

                                

 

工作组组长签字:

 

               

学生资助管理机构意见

 

经院(系)提请,本部门认真核实,

□同意工作组意见。

□不同意工作组意见。调整为:

 

                                      

 

 

负责人签字:        

 

 

               

 

                                          

                                            校长签字(章):        

 

 

                                                               

                                                        (加盖学校公章)

 

备注

1.本表用于家庭经济困难学生认定和申请国家助学贷款用,可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。

 


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